Cum funcționează compensarea medicamentelor în România

Un medicament compensat este un medicament al cărui preț este suportat parțial sau integral de asigurările sociale de sănătate, restul rămânând în sarcina pacientului. Sistemul există pentru ca tratamentele cu impact important, mai ales pentru bolile cronice, să fie accesibile indiferent de venit.

Cine plătește și cât

Compensarea se calculează din prețul de referință, adică prețul pe care sistemul îl ia ca bază pentru o substanță, nu neapărat prețul de raft al mărcii alese. Asigurările acoperă un procent din prețul de referință, iar pacientul plătește restul, plus eventuala diferență dacă alege un medicament mai scump decât referința. Procentul depinde de sublista în care se află medicamentul: 90% pentru sublista A, 50% pentru sublista B (90% pentru pensionarii cu venituri sub plafonul legal), 100% pentru sublista C, și 20% pentru sublista D. Vaccinurile din sublista E se compensează cu 50% (E1) sau 100% (E2).

Boli cronice și programe naționale

Compensarea integrală, de 100%, se acordă prin sublista C, care are două părți. Secțiunea C1 acoperă bolile cronice tratate în ambulatoriu, grupate pe coduri „G”. Secțiunea C2 acoperă medicamentele decontate prin programele naționale de sănătate, identificate prin coduri „P”, de exemplu P3 pentru oncologie, P5 pentru diabet zaharat sau P6 pentru boli rare. Codurile exacte și bolile pe care le acoperă sunt explicate în ghidul de termeni și coduri.

Rolul protocolului terapeutic

Pentru multe medicamente compensate, compensarea nu este automată: se aplică doar dacă sunt îndeplinite condițiile din protocolul terapeutic al substanței. Protocolul stabilește pentru ce boală se prescrie, la ce pacienți (criterii de includere și de excludere), cum se monitorizează tratamentul și când se întrerupe. Astfel, același tratament este aplicat unitar în toată țara. Poți citi criteriile pe pagina fiecărui protocol din lista de protocoale.

Cine poate prescrie

Fiecare protocol numește specialitățile care pot iniția tratamentul, de regulă medici specialiști. După inițiere, dacă protocolul prevede, tratamentul poate fi continuat de medicul de familie pe baza scrisorii medicale, fără o nouă trimitere la specialist pentru fiecare rețetă. Decizia privind eligibilitatea și tratamentul aparține medicului.

Surse oficiale

Cadrul compensării este stabilit prin HG 720/2008 (consolidată) (se deschide într-o filă nouă) și prin listele publicate de CNAS (se deschide într-o filă nouă). Această pagină rezumă cadrul în scop informativ; verifică întotdeauna sursa oficială și consultă un medic pentru situația ta.